서식		책임보험 보험료 지급 청구서

책임보험 보험료 지급 청구서 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
신청인		이름(회사명)				사업자(법인)등록번호 ※ 사업자(법인)등록번호가 있는 경우 기재
		주소
		대표자			전화번호			전자우편
지역혁신 성장사업 또는 지역전략 산업 등		명칭 산업용 헴프 재배 임시허가
		유형	[ ] 제품인 경우 [ ] 서비스인 경우 [ ] 제품과 서비스가 융합된 경우 [ ] 기타
		주요내용
책임보험 가입 증명		책임보험 가입 보험사
		책임보험 가입 일자 및 보장 내용 가입기간(가입일자) : 보장내용 :
「규제자유특구 및 지역특화발전특구에 관한 규제특례법」 시행령 제60조의5항에 따라 책임보험 보험료 지급을 요청합니다.
2024년 월 일
신청인 성명
중소벤처기업부장관				귀하
붙임서류	1. 책임보험 가입 증명서 (보험사 등 관련 기관으로부터 수신한 공문서, 전자우편 등의 자료) 2. 책입보험 완납 증명서 3. 중소(중견)기업 확인서 4. 사업자 등록증 1부 5. 통상사본 1부