서식 1	STEP 3 신청서

2024년 산학연 연계 중소벤처 RnBD 지원사업(공통) ※ 반드시 작성
신청과제명	※ 기술/제품명을 명료하게 작성
신청기업	기 업 명		대 표 자
사업자등록번호		설 립 일 자
법인등록번호		업 종
유 형	□ 창업기업 □ 벤처기업	기업형태	□ 법인 □ 개인
주 소	(우: )
연구개발 책임자	성 명		전 화
부 서		휴 대 전 화
직 위		E - mail
신청기업 실무담당자	성 명		전 화/팩 스
부 서		휴 대 전 화
직 위		E - mail
기업 규모	구분	2021년	2022년	2023년	3년 평균
매출	백만원	백만원	백만원	백만원
수출	백만원	백만원	백만원	백만원
고용	명	명	명	명
주생산품 (매출비중, %)	1. ( %)	2. ( %)	3. ( %)
연구조직	□ 기업부설연구소	□ 연구개발전담부서	□ 전담인력	□ 없음
특허보유	특허등록 ( 건)	특허출원 ( 건)	실용신안등록( 건)	실용신안출원( 건)
신청과제 관련 특허 보유	□ 있음( 건)	□ 없음
2022년 사업신청유무	□ 연구장비 지원 및 기술상담 (STEP1)	□ 기술개발 및 사업화 기획지원 (STEP2)	□ 산학연 연계 핵심 R&D (STEP3)
지원대상 기술/제품 TRL단계	1단계	2단계	3단계	4단계	5단계	6단계	7단계	8단계	9단계
	●
R&D 과제 수행 이력
주무부처	사업명	과제명	사업비	사업기간
중기부	기술혁신개발	최신 순	백만원	20xx.xx~20xx.xx
본 기업은 2024년도 산학연 연계 벤처 사업화 지원사업에 참여하기 위해 신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 신청기업 대표 : (직인) 한국과학기술정보연구원 원장 귀하

(STEP 3) 연구장비 지원 및 기술상담
신청과제명
장비 보유기관	장비명		견적비용	지역
한국기초과학지원연구원(대구)	고분해능 이차이온 질량분석기		3,740천원	대구
			천원	경북
			천원
			천원
			천원
			천원
			천원
			천원
			천원
			천원
			천원
			천원
			천원
			천원
			천원
			천원
			천원
합계			5,000천원
장비 전문가 연계 지원 요청 사항	ex) 측정 결과 해석 지원
연계 지원 사업 참여 수요	STEP 4. 산학연 연계 R&D	□ 신청 예정

※ 이용 견적 금액은 V.A.T를 제외한 금액으로 작성(견적서 또는 장비 이용 견적이 포함된 문서 첨부)

※ 연구장비는 경북 소재 대학(교) 및 연구기관 보유 장비를 우선으로 하며, 타 지역의 장비 활용시 타당한 이유를 명시하여야 함.(이용하고자하는 타 지역의 장비와 동일한 장비가 경북 소재 대학(교) 및 연구기관에서 보유하고 있을 경우 타 지역 장비 사용은 불가능하며, 자세한 사항은 공고문을 참조).

※ 이용 장비가 여러 건이거나, 타 기관 장비 이용시 동일 양식에 준하는 별지 작성 가능

1. 신청 기술 개발 필요성/배경

(작성요령) 기존기술의 문제점, 시장의 요구사항, 수요처의 기술개발 요구 등 객관적 수요에 따른 기술개발의 필요성 기술

○

-

․

○

-

․

2. 신청 기술 개요

(작성요령) 신청기술의 개요 및 특징, 기술개발 기존기술과의 차별성 등을 그림, 도표 등으로 간략하게 기술

○

-

․

○

-

․

3. 연구장비 활용 목적 및 범위(신청 장비별 별도 작성)

가. ○○○ 장비

○ 활용 목적 및 필요성

-

․

○ 연구장비 활용 범위

-

․

○ 대구경북지역 이외 연구기관 장비 활용 필요성 (해당사항 있을 경우만 작성)

-

․

나. ○○○ 장비

○ 활용 목적 및 필요성

-

․

○ 연구장비 활용 범위

-

․

○ 대구경북지역 이외 연구기관 장비 활용 필요성 (해당사항 있을 경우만 작성)

-

․

4. 연구장비 활용 예상 성과

(작성요령) 연구장비 활용 지원을 통한 제품(기술) 개발 관련 예상 성과 작성 (개발기간단축, 개발비용절감 등 정량 성과 포함)

○

-

․

○

-

․

5. 장비 전문가 연계 기술지원 요청 사항 (산학연 공동 R&D, 애로기술 자문 등)

○

-

․

【별지 제1호】

참여확약 및 청렴이행서약서

당 사는『2024년 산학연 연계 중소벤처 R&BD 지원사업』의 (STEP 3) 연구장비 지원 및 기술상담을 신청함에 있어 아래 사항에 충실할 것을 확약하며, 청렴이행을 서약합니다.

1. 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 경상북도 및 한국과학기술정보연구원에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 감수한다.

2. 사업의 원활한 운영을 위하여 아래에 기재된 자료요청에 적극 협조한다.

ㅇ 제출대상: 기업현황, 지원실적, 설문조사, 제품출시 정보 등

ㅇ 해당기간: 지원신청서 제출일 ~ 2024년(3년 간)

3. 당사는『2024년 산학연 연계 중소벤처 R&BD 지원사업』의 (STEP 3) 연구장비 지원 및 기술상담에 참여하고 수행함에 있어서 부패와 부당 행위가 사회발전과 국가경쟁력을 저해하는 요소임을 깊이 인식하여 경상북도‧한국과학기술정보연구원 소속 임․직원에게 이유 여하를 막론하고 금품․향응 등 뇌물이나 부당한 이익을 제공하지 않을 것이며, 또한 개발 과정에서 사업 목적에 맞는 장비 활용 및 사업 신청 및 보조금 수령할 것이며, 만일 이를 위반하여 귀 기관으로부터 어떠한 불이익 조치를 당하여도 당사는 귀 기관을 상대로 손해배상을 청구하거나 민․형사상 일체 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2024년    월    일

신청기업명	(직인)
대 표 자	(인)

한국과학기술정보연구원장 귀하

【별지 제2호】

개인정보 제공 및 활용 동의서

⒈ 본인은『2024년 산학연 연계 중소벤처 R&BD 지원사업』의 (STEP 3) 연구장비 지원 및 기술상담 신청과 관련하여 개인정보를 수집 및 이용하는 것에 동의합니다.

가. 수집 및 이용의 목적

⑴ 검토 및 보고서 제출, 성과 추적 등 지원의 검토 ‧ 평가 및 관리

나. 수집하는 개인정보의 항목

⑴ 대표(실무자)이름, 전화번호, 이메일주소, 사무실‧휴대폰‧팩스 번호, 소속 및 직위

⒉ 본인은 한국과학기술정보연구원이 사업지원 신청서를 접수하는 시점부터 성과추적이 완료되는 시점까지 정보제공(보유) 및 활용하는데 동의합니다.

⒊ 본인은 개인정보 제공 및 활용에 대한 동의서 제출을 거부할 권리를 보유하고 있으나. 동의서를 제출하지 않을 경우에는 지원 대상에서 제외되거나, 검토과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

⒋ 또한, 본인이 서명날인한 동의서의 복사본은 지원·검토에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

2024년    월     일

신청기업명	(직인)
대 표 자	(인)
실 무 자	(인)

한국과학기술정보연구원장 귀하